GBI成功举办“特殊疫情与医保制度完善”在线课堂

3月5日，中国政府网上公示了《中共中央、国务院发布关于深化医疗保障制度改革的意见》。这份最高规格的文件对未来五年乃至十年医疗保障制度改革领域的相关工作进行了周密部署，尤其是涉及医疗保障待遇清单制度、医保目录动态调整机制、医保支付方式改革、药品及医用耗材集中带量采购制度改革等多个关键问题的明确，值得医药人重点关注。

3月6日，【GBI在线课堂-第29期】特邀南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院教授、博士生导师朱铭来为大家分享了他对于特殊疫情与医保制度完善及刚刚下发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》的见解。本文就此次在线课堂重点内容予以分享。

GBIHealth公众号对话框回复关键词“特殊疫情与医保制度”，获取本次课程PPT。

医疗保障制度概述

医疗保障是为国民能够享有医疗服务而提供融资的制度安排。目前，我国医疗保障模式主要包括：公费医疗、社会保险、商业保险、医疗救助等。医疗保障通过推动医疗可及性，保障国民健康、人力资本（劳动力供给和效率），从而对于经济增长有着非常积极的影响。

目前，我国卫生总费用结构主要包含三部分：政府卫生支出、社会卫生支出（包括社保缴费、商业健康保险保费、社会办医支出等）以及居民个人卫生支出（OOP），这也决定了我国多层次医疗保障体系的构成（如下图）。

基本医疗保障体系的现状

截至2019年末，我国基本医疗保险参保人数135436万人，参保覆盖面稳定在96%以上。其中参加职工基本医疗保险人数32926万人，参加城乡居民基本医疗保险人数102510万人。2018年全年基本医疗保险基金总收入21090.11亿元，总支出17607.65亿元。截至年末，基本医疗保险累计结存23233.74亿元，其中职工基本医疗保险个人账户积累7144.42亿元。

对于本次疫情推动的互联网医疗的发展境况，朱教授指出：支付方是互联网医疗发展的核心，并提出了三个互联网医疗+医保发展的主要瓶颈和对策思考：

问题一：线上服务经营成本如何消化？在医保总额有限及财务规则统一的情况下，线上医疗注定只能按照线下服务来进行监管，而不可能完全另辟蹊径。

问题二：小型和基层医疗机构如何发挥优势？随着医共体的推进，基层和中小型医疗机构的医保额度被统一纳入医共体中，线上机构已难以在县域及以下地区获得寻求合作伙伴，只能更多的依赖城市基层医疗机构。但在城市，基层本身的医保额度也不高，即使能与第三方平台分享，其市场规模也非常有限，无法满足线上服务的规模化需求。

问题三：异地就医政策如何跟进？医保属地化管理，即使能在一个城市获得合作的机会，也只能覆盖这一城市的部分用户，难以向全国扩张，互联网规模经济优势难以发挥。

医保对深化医改的引领

我国目前的医保现状引发了国家对医改的一系列措施，其中最重要的一个就是现在进行地如火如荼的药品带量采购。对于带量采购，朱教授给出了以下政策展望：

1、集采品种扩张，建立合理临床使用标准

相较于第一次集中采购的25种大多治疗门慢病的药品而言，对于抗生素及抗生素针剂、治疗重症精神疾病等的药物临床使用需更加谨慎，切勿出现为达规定的采购量而盲目使用、甚至滥用药品的状况，需根据其具体适应症、临床和专家共识制定恰当合理的临床使用标准，对于重症病人给予医生紧急情况下的选择权，保证危重患者的合理用药。

2、采购周期延长，非中选药品面临价格下调的必然趋势

中选药品的采购周期一般在1-2年；对于约定量范围外的剩余用量，各医疗机构可根据中选价格继续在采购平台上采购，也可根据市场情况，采购其他价格适宜的挂网品种；继续实行医保基金预付制，具体支付比例各省市有所区别；对于未中选药品，仍需不断调整价格，基本要求在三年内调至中选价格。

3、促进药品回归临床价值为改革根本目的，树立“价值医疗”理念

通过各项措施确保中选药品使用，规范流通秩序，引导企业质量创新升级转型，实现健康可持续发展；改革以药品临床价值为导向，稳步推进以基本药物为重点的药品临床综合评价体系建设。

商业健康保险市场发展

刚刚下发的《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》指出：促进多层次医疗保障体系发展。……加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。探索罕见病用药保障机制。

对此，朱教授分享了目前商业健康保险发展的战略和路径：

目标市场：商业健康保险应区别于基本医疗保险，将目标市场定位为具有更高医疗服务需求的人群，提供更高层次、更多样化的保障和服务（如高端药物、医养照护等）。

盈利模式：健康保险未来的大发展不单纯是保险产品的开发与销售，而更多的是构建由医疗服务、药品供应、健康管理等多产业组成的健康服务链和利益共享链（如智能化审核系统、PBM合作等）。

战略投资：积极探索建立自身的医疗与医药服务体系。健康保险专业化经营应该是一种医疗和保险高度整合体系（Highly integrated insurance and medicalprovider）

科技赋能：建立客户的健康大数据，解决同质化竞争、客户粘性差、信息不对称等问题，同时又可实现风险的有效管控的目标。

GBIHealth公众号对话框回复关键词“特殊疫情与医保制度”，获取本次课程PPT。